说到肺癌,大家都知道免疫治疗的经典-抗匹敌万抗体。2018年可以说是中国免疫治疗的元年,给大量癌症患者带来了新的希望。现在已经有纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗和艾瑞卡单抗,这5款抗匹敌万抗体在中国上市。 美国国家药监局批准的抗匹敌万抗体的的适应癌种有:恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、经典型霍奇金淋巴瘤、膀胱癌、转移性头颈部鳞状细胞癌、结直肠癌,胃癌,肝细胞癌等。 选择抗匹敌万抗体的的几个指标包括:PD-L1蛋白表达,TMB肿瘤突变负荷,MSI微卫星不稳定测试,dMMR检测等等。由于抗匹敌万抗体药品的价格比较高,一般不建议盲用。 由于肺癌的治疗原则是分型分期综合治疗,对于晚期肺癌来说,约40%有敏感基因EGFR/ALK突变,可以首选口服靶向药,有效率高,副作用小。比如易瑞沙/特罗凯/奥西替尼或克唑替尼/塞瑞替尼等等。 那么,这类患者是否适合抗匹敌万抗体呢? 临床试验证明:当他们在靶向药耐药之后,再使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗,效果并不好,甚至存在爆发进展的风险!所以对于EGFR突变、ALK融合的肺癌病人不是很建议使用抗匹敌万抗体。 而对于PD-L1蛋白检测阳性,尤其适合抗匹敌万抗体治疗,而疗效好,副作用小,值得推荐。 抗匹敌万抗体的不良反应呢主要有:超过10%的患者为发热、寒战、疲劳、皮疹(多数患者在用药第3-4周出现)、腹泻、肠炎。5%-10%的患者会出现免疫相关性肝炎,肾炎,内分泌病变等。这类不良反应比较罕见,一旦发生,首先是停药并给予激素治疗。 当然目前肺癌的治疗还是以综合治疗为主,专科医院的确诊,专业医生制定治疗方案,对肺癌病人后期的治疗受益都是很大。
通过视频介绍肺部等疑难部位肿瘤、结节的穿刺活检技术。点击观看视频:
本视频介绍肝癌的DSA引导下经皮股动脉穿刺肝动脉插管化学栓塞治疗技术,能够使肿瘤达到消融的效果。点击观看视频:
肿瘤诊疗进入精准时代,微创活检获得肿瘤组织标本进行病理学、免疫组化、基因靶点检测,成为医生应该掌握的高端技术之一。我们团队开展CT引导经皮穿刺活检20余年,积累了丰富的经验,开发出实用的技术。本视频展示位于大动脉旁、心脏附近的肺小肿瘤,导向器辅助CT引导技术的全过程。视频播放点击:https://v.qq.com/x/page/y0919vb7950.html
1.到目前为止,免疫检查点抑制剂抗匹敌万(PD-1)治疗主要局限于晚期肿瘤。然而,免疫检查点抑制剂抗匹敌万(PD-1)治疗的疗效依赖于治疗时肿瘤的负荷量,肿瘤负荷越低疗效会更好。因此,围手术期使用免疫检查点抑制剂抗匹敌万(PD-1)治疗是一种很好的选择【1】。2.2017年免疫检查点抑制剂抗匹敌万(PD-1)纳武单抗在欧洲第一个被批准用于黑色素瘤切除术后辅助治疗,使用纳武单抗后,患者无复发生存率更高,1年的无复发生存率为70.5%,而严重不良事件明显更低,4级不良事件:14.4%。3.从理论上讲,手术前进行新辅助免疫治疗,可以在肿瘤完全切除后,针对可能残留的肿瘤抗原,启动全身免疫监测作用。这一概念得到了一项黑色素瘤切除术后早期临床研究结果的支持:新辅助治疗诱导的肿瘤特异性T细胞克隆数量高于辅助治疗。4.早期临床研究结果进一步证实了术前新辅助免疫检查点抑制剂抗匹敌万(PD-1)治疗具有很大的潜力。非小细胞肺癌术前应用纳武单抗2个周期,切除下来的肿瘤病变,病理学检查癌细胞完全消失率达到15%,癌细胞绝大部分(90%)消失率达到30%,即术前新辅助免疫检查点抑制剂抗匹敌万(PD-1)治疗具有到达45%的病理缓解率【2】。肺鳞癌术前新辅助信迪利单抗抗匹敌万(PD-1)治疗2周期,切除的肿瘤病变病理学检查癌细胞完全消失率达到18.2%,癌细胞绝大部分(90%)消失率达到30%,病理缓解率达到45.5%【3】。在一项微卫星不稳定型结直肠癌新辅助治疗的研究中,100%对术前新辅助免疫检查点抑制剂抗匹敌万(PD-1)治疗有反应,其中57%的患者观察到完全缓解【4】。5.目前,有比较多的临床试验正在研究不同实体肿瘤的新辅助免疫治疗,结果令人期待。参考文献1.Joseph RW, et al. Baseline tumor size is an independent prognostic factor for overallsurvival in patients with melanoma treated with Pembrolizumab. ClinCancer Res. 2018;24(20):4960–7.2.Forde PM,et al. Neoadjuvant PD-1 blockade in Resectable lung Cancer. N Engl JMed. 2018;378(21):1976–86.3.Li N, et al: JCO,2019,37:15S,ASCO.8531.4.Chalabi M,et al. LBA37_PR Neoadjuvant ipilimumab plus nivolumab in early stagecolon cancer. Ann Oncol. 2018;29(suppl_8):mdy424.047-mdy424.047.
1.有几项临床研究表明:抗匹敌万TM(PD-1)治疗出现免疫相关不良反应(IrAEs)可以提示抗匹敌万TM治疗的效果[Ricciuti B, , et al. Immune-related adverse events to predict survival in patients with advanced non-small cell lung cancer treated with nivolumab: a multicenter analysis. J Clin Oncol. 2018;36(15):9084]。2.但目前尚不清楚免疫相关不良反应是真正独立的反应预测因子,还是仅仅反映了治疗的时间比较长。但是也有的研究并不支持这一观点,认为在控制了提前期偏差后,未发现免疫相关不良反应与抗匹敌万TM治疗之间存在相关性[Arbour KC, et al. Deleterious effect of baseline steroids on efficacy of PD-(L)1 blockade in patients with NSCLC. J Clin Oncol. 2018;36(15):9003.]。3.不过,最近另一项关于肾细胞癌的研究报道,在控制前置时间偏差后,纳武单抗对出现免疫相关不良反应患者的疗效更好[Verzoni E, et al. Real-world efficacy and safety of nivolumab in previously-treated metastatic renal cell carcinoma, and association between immune-related adverse events and survival: the Italian expanded access program. J Immunother Cancer. 2019;7(1):99.]。
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近年来,肿瘤的药物化疗取得了巨大进步,通过化疗、或者配合手术后化疗,更多的肿瘤达到了治愈或者延长生命。但是,经常有癌症患者及家属对肿瘤化疗存在一些误区和误解,认为“化疗毒副作用大,用不好反而加重病情”,拒绝药物化疗。因此很多患者失去了治疗机会,甚至贻误了病情。大家知道,化疗就是使用各种抗肿瘤的化疗药,直接作用于癌细胞,杀伤或者抑制肿瘤细胞的生长而发挥作用。几乎所有的化疗药物在开发研究阶段都是将药物直接作用于培养的癌细胞、或者动物体内的肿瘤,显示出较好的疗效而批准上市的。由于口服及静脉输液比较容易做到,所以药物化疗通常是通过静脉注射或者口服给药进行治疗的。图:血液循环系统,静脉与动脉给药对比如图所示,人体的血液循环系统分为肺循环(小循环)和体循环(大循环),可以理解成顺时针转动的钟表。通常,药物时通过人体的血液循环到达病变部位,药物的疗效与病变部位的药物浓度的高低有关。临床上进行肿瘤化疗时,常规静脉化疗一般是从肘静脉(9点)注射给药(蓝色),药物经静脉回流首先到达右心,通过肺动脉到达肺部毛细血管(12点),然后由肺静脉回到左心(小循环)。药物再由左心泵出后通过进入大动脉(3点)达到全身(红色)以及各个内脏器官(6点),再由内脏毛细血管通过大静脉,回到静脉循环(9点)(大循环)。常规静脉化疗,大部分化疗药物首先进入心脏(右)→肺脏→心脏(左)→胃肠、肝肾、骨髓皮肤等全身脏器。最后经脏器动脉进入肿瘤内部发挥作用的,只是一小部分化疗药物,二大部分药物对全身脏器产生了毒副作用。实体肿瘤区域的药物浓度主要取决于局部血流量,器官供血量大,肿瘤血管丰富,则肿瘤区域内化疗药物浓度相对较高,反之则较低;由于同一肿瘤在同一时间内供血流量是相对稳定的,所以在静脉给药的情况下要提高肿瘤区域的药物浓度,只有增加药物注射量及注射速率。但通常药物的副作用也与其浓度成正比,所以静脉给药难以提高药物浓度。因此要想提高肿瘤区域内化疗药物的浓度就要加大注射量及注射速率,虽然达到了预期的药量,但副作用也随之增加,这也是很多患者因为无法耐受后续化疗而不得不终止化疗的根本原因之一。这也是药物的临床疗效不如实验效果好、毒副反应较大的原因之一。这也引起了人对化疗的误解、恐惧和不信任。化疗疗效除与其自身的药理作用和肿瘤对化疗药物的敏感性有关外,尚与肿瘤区域的化疗药物浓度和化疗药物与肿瘤接触时间有关,为了提高肿瘤局部有效药物浓度、最大限度的发挥化疗药物的抗癌作用,降低正常组织内的化疗药物浓度,最大限度降低毒副作用,人们在不断追求“疗效最好、副作用最小”的化疗方式,科学家们就行了很多卓有成效的研究和探索。上世纪70年代初,欧美学者在动脉造影的基础上,探索出经动脉灌注化疗治疗恶性肿瘤的方法,取得了很好的临床治疗效果。最初用单药进行动脉灌注化疗为了减少单药的副作用,而减量、联合用药,以期发挥每种抗癌药的治疗作用,减少每种化疗药物的毒副作用。例如原发性肝癌和肝脏转移癌对全身化疗收效甚微,而动脉灌注化疗却产生全身化疗无法达到的疗效。动脉灌注化疗属于介入治疗,也是对肿瘤给药途径的重大突破。研究表明介入动脉化疗方式逐渐被认为是优于常规静脉化疗的治疗肿瘤的最佳方式之一。我们肿瘤多学科综合诊疗团队,倡导经动脉介入灌注化疗药物新技术的应用。为更好普及这一医学常识,将动脉化疗与静脉化疗对比的优势,以一个简单明了的示意图的形式直观、方便地展现给大家,很能说明问题。动脉介入灌注化疗的研究证明,介入动脉灌注化疗的疗效优于常规静脉化疗。介入动脉化疗在数字化的影像透视的引导下,从大动脉(一般是大腿根部的股动脉,这里动脉最粗、搏动最明显,很容易穿刺进入),将一根很细很软的导管,在导丝的指引下,通过供应病灶所在的靶器官的营养动脉,直接插入到肿瘤内部,将高浓度的化疗药物,输注到肿瘤内或发生肿瘤的器官,不仅提高了肿瘤区域内化疗药物的浓度,通过淋巴引流顺势杀灭转移部位的癌细胞,而且还避免了静脉要先流经全身才有极少量药物进入肿瘤的弊端。研究表明,经动脉介入化疗给药仅使用静脉化疗的50%的药量,肿瘤区域内的化疗药物浓度就能够比常规静脉给药要高若干倍,而正常器官的药物作用微乎其微,副作用非常低,患者更容易接受。一些情况下,还可以采用皮下埋置式化疗泵,建立永久性局部动脉灌注化疗通道,可以通过化疗泵多次给药,简便易行,减轻患者痛苦,也节省费用。越来越多的肿瘤患者通过介入动脉化疗疗法成功的抑制住肿瘤发展,甚至术后辅助化疗采取介入动脉化疗,能显著减少术后局部复发,达到对原发肿瘤的有效控制。相对于常规化疗而言,介入动脉化疗使患者从化疗受益,并且患者在治疗过程中基本没有痛苦,当下,这一研究成果已经得到医学界的广泛认可,并向越来越多的肿瘤患者推广普及。
首都临床特色应用研究项目:准实时CT 引导与适形消融技术在早期肺癌射频消融治疗中的应用研究编号(Z131107002213142)一、项目介绍: 首都临床特色应用研究课题-—“准实时CT 引导与适形消融技术在早期肺癌射频消融治疗中的应用研究”,由首都医科大学附属复兴医院肿瘤科(冯威健)牵头,联合首都医科大学宣武医院胸外科(支修益)、北京协和医院放射介入科(李晓光)共同开展。该课题选择不能或者不愿手术治疗的早期肺癌,采取准实时CT 引导技术、步进法经皮穿刺、单针道分层适形消融以及消融后局部缓释化疗及BRM的新技术,通过在穿刺、消融应用过程中的质量控制和提高经皮消融技术的准确性和可控性的目标,验证射频消融新技术在治疗早期肺癌的有效性,达到射频热凝固完全消融原发肿瘤、局部注射缓释化疗预防引流区域淋巴转移、局部注射BRM激活全身免疫细胞,同时减少气胸、出血等并发症,提高治疗的安全性的目的,为进一步临床推广应用奠定基础。 本课题为不能手术切除的早期肺癌的经皮消融治疗提供了新技术,对于提高治疗的有效性和安全性大有裨益,为使射频消融治疗肺癌技术由替代性治疗手段发展成为标准治疗方法,使该技术进一步临床推广应用、以及全国多中心大数据研究奠定基础。本课题对于发挥射频消融治疗技术在早期肺癌治疗的优势,提高首都临床学科优势和特色,培养高水平人才,使肺癌的射频消融治疗的世界先进水平,具有重大的学术价值和社会意义。二、入选条件:1,周围型孤立性肺占位,直径<5cm。预入组后先进行穿刺活检、或者PET-CT证实为非小细胞肺癌后正式入组;2,年龄20-80岁,性别不限;3,不能或者拒绝手术,签署知情同意书。三、治疗过程:患者平卧,局麻,治疗30-60分钟,CT引导并监控治疗过程,心电监护生命体征。治疗中可能会有轻微的热感、痛感,可以耐受,治疗后可能会有轻度的吸收热、血痰,数日后恢复。4周后复查,如果可能有残存,可追加第二次消融治疗,平均治疗1.5次,比较容易达到完全消融,有可能获得长期生存。下图是治疗的场景:下图是肺癌的准实时CT引导步进穿刺法和单针道分层三维适形射频消融示例:第一排图分别是:1右肺鳞癌 2准实时CT引导穿刺(可见引导线) 3命中肿瘤近端 4近端射频消融第二排图分别是:1肿瘤中心消融 2肿瘤远端消融 3扩大消融 4适形消融第三排图分别是:不同CT断层显示的电极子针的分布:1头侧断层 2中心断层 3中下断层 4足侧断层第四排图分别是:1治疗前纵膈窗 2治疗后即刻纵膈窗 3治疗前肺窗 4治疗后肺窗下图是典型病例:80岁肺癌,消融2次,获得治愈已经10年。目前,课题组还有部分免费治疗病例的名额,有意或者推荐者,可以前来咨询,电话及微信号:13910579666,冯威健,专家门诊:每周一上午在复兴医院月坛门诊部。
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